Он-лайн заявка на карту

Для заказа пластиковой карты Вам необходимо заполнить данную анкету. Все поля обязательны для заполнения. После изготовления карты, с Вами свяжется сотрудник нашего банка и уведомит Вас о готовности карты. После чего, Вам необходимо будет прийти в выбранное Вами отделение банка и забрать карту. Плату за оформление карты необходимо будет внести при посещении отделения банка.
Воспользовавшись данной услугой, Вы экономите время на лишнем посещении отделения банка. При оформлении пластиковой карты в отделении банка, Вам необходимо посетить банк два раза: первый раз для оформления необходимых документов, второй раз для получения самой карты. Если Вы заказываете карту через Интернет сайт банка, Вам необходимо будет посетить отделение банка только один раз - для подписания необходимых документов и получения пластиковой карты.

Вид карточки:

Вид карточки *
Валюта *

Информация про клиента:

Общая информация
Имя *
Фамилия *
Фамилия и имя в латинской транслитерации (при наличии загранпаспорта - в соответствии с загранпаспортом) *
Имя *  
Фамилия *  
Отчество *
Дата рождения дд.мм.гггг *
Слово - пароль *
Паспорт гражданина Украины
Серия паспорт *
Номер паспорт *
Дата выдачи паспорта *
Кем выдан паспорт *
заграничный паспорт
Серия паспорт *
Номер паспорт *
Дата выдачи паспорта *
Кем выдан паспорт *
данные о работе
Название организации *
Адрес организации *
Должность *
Рабочий телефон *
Идентификационный код *
Контактная информация
Адрес регистрации (по паспорту) *
Город *  
Адрес *  
Адрес фактического проживания *
Город *  
Город *  
Адрес *  
Домашний телефон (с указанием кода города) *
Мобильный телефон
Електронный адрес *

Информация о филиале (отделении) где вы хотели бы получить выпущеную карту:

Отделение/филиал